1.姓名         ，年级班级        ，数学教师         ；

2.你目前数学成绩在班级处于       

(A)中等， （B）中等偏下， （C）落后；

3.目前你数学学习的状态是      

（A）信心十足，情绪饱满，奋起直追；

（B）没有兴趣，迫于压力，不得不学；

（C）非常厌恶，尽力应付，学哪是哪；

4.你认为你的数学学习障碍是从哪个阶段（哪个年级或哪一部分内容）开始形成的？                                                          ；

5．在已经学习过的数学知识中，你认为哪些内容和方法是非常重要的，但你掌握的很不好？　                                                     ；

6.你认为你数学学习的障碍属于哪种类型     

（A）知识障碍型——基础不扎实，相关知识储备不足，只要弥补了以前学习中的漏洞，以后的学习就会很顺利。

（B）习惯障碍型——学习习惯不好，审题草率、运算粗心、解题不规范；应试中体现为“会而不对”。

（C）情感障碍型——缺乏信心、毅力和恒心，总是“三分钟热情”，不能坚持把老师的要求做到位。听课三心二意、作业应付差事、订正敷衍了事，课后从不整理回顾；不知道自己哪些知识方法掌握了，哪些没掌握；即使知道了，也不及时着手弥补。

（D）思维障碍型——学习很认真，其它学科成绩不错，但对数学没有兴趣。上课经常听不懂，勤于记笔记；作业总是模仿例题，遇到“新题”就不会。

7.你认为数学成绩优异的同学是因为他（她）        

（A）聪明；（B）勤奋；（C）方法得当；（D）听老师的话；

8.你认为老师在课堂上能对你提供哪些帮助？     

（A）少讲一点，多留一点时间给你们思考、理解；

（B）少讲一点，多留一点时间给你们练习、巩固；

（C）多讲一点，提供更多的模仿，减少理解的障碍；

（D）多提问你，使你总处于亲张的思考状态中；

（E）不提问你，以免经常有挫折感，而丧失学习的信心。

9.你认为怎样的作业形式更有收获？      

（A）做统一的作业，做多少是多少；

（B）老师在统一的作业中圈定你力所能及的题，集中精力完成；

（C）在统一的作业中删除难题，增加基础题。

10．你认为怎样的试卷（作业）点评形式更有收获？         

（A）所有你做错的题都讲，再自己订正；

（B）只讲那些你完全没有思路的题，其它的问题尽量自己解决；再出一些类似的题矫正巩固；

（C）重点讲那些似懂非懂和容易出错的题；再出一些类似的题矫正巩固；

11.你认为怎样的课外辅导形式更有收获？         

（A）老师详细地告诉你这道题该怎么想、怎么做；

（B）老师只要点拨一下，解题过程有自己完成；

（C）老师根据你的错误再出几道类似的题让你做；